Dış Kaynaklı Proje Süreçleri Yönetim Sistemi
Yüksel eğrilmez M. (Araştırmacı), Soyer N., Vural F.
Kök hücre kendi kendini yenileyebilme, farklı hücre tiplerine dönüşebilme yeteneğine sahip olgunlaşmamış öncül hücrelerdir (Odorico vd., 2001). Kemik iliğinde (Kİ), hematopoetik sistemin üretiminden sorumlu hematopoetik kök hücreler (HKH) bulunur. Bu kök hücreler eritrosit, lökosit ve trombositlerin üretimini sağlar. Ayrıca Kİ’de mikro çevreyi oluşturan birçok hücre ve bunların salgıladığı sitokin ve büyüme faktörleri bulunur. Böylece hematopoezi sürdürmek dışında metabolik ve immün görevleri de vardır (Tencerova vd., 2016). Kİ mikroçevresinde stromal kök hücreler ve bunların farklılaşmasından oluşan adiposit, osteoblast ve osteoklastların yanı sıra endotel hücreleri, perisitler ve nöronal hücreler de yer alır. Bu bileşim yaş, metabolizma ve cinsiyet ile değişiklik göstermektedir (Justesen vd., 2001; Rosen vd., 2009). Kİ hücrelerinin yaklaşık olarak %0.1’ini oluşturan HKH’ler morfolojik olarak normal lenfoid hücrelerden ayırt edilemezler. HKH’yi tanımlamada kullanılan en mükemmel biyobelirteç, bir yüzey antijeni olan CD34’tür (Papayannopoulou vd., 2000). Hematopoez farklı hematopoietik büyüme faktörlerinin kontrolü altında HKH’lerden olgun kan hücrelerinin oluşum sürecidir. İlk olarak embriyonik hayatta vitellüs kesesinde başlar ve daha sonra bu görevi doğuma kadar plasenta, dalak, mezonefroz bölge, fetal karaciğer ve kemik iliği üstlenir. HKH’lerin farklılaşıp olgun kan hücrelerine dönüşmesi ilk olarak fetal karaciğerde görülür. Doğumun gerçekleşmesi ile HKH’ler kemik iliğine yerleşik olarak görevlerini yaşam boyu sürdürür (Ho vd., 2015; Durand vd. 2005). Multiple Myelom (MM), plazma hücrelerinin monoklonal neoplastik proliferasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Monoklonal çoğalan plazma hücreleri ve onların üretimi olan monoklonal immünglobulinler ve onların hafif zincirleri klinik pratikte, osteopeni, osteolitik lezyonlar, patolojik kırıklar ile seyreden kemik hastalığına, anemiye, hiperkalsemiye, enfeksiyonlara yatkınlığa ve böbrek yetmezliğine neden olur (Kariyawasan vd. 2007). Amerika Birleşik Devletlerindeki tüm yeni kanserlerin %1.8’ini oluşturur ve yılda 30.00 yeni vaka ile ülkedeki en yaygın ikinci hematolojik malignitedir (Kaur vd. 2020). Erkeklerde, kadınlara kıyasla daha sık gözlemlenmektedir. Yeni gelişen ilaçlar ile 5 yıllık genel sağkalım %25-34’ten %49-56’lara kadar yükselmiştir (Dispenzieri, 2005). Ancak tedavide yaşanan olumlu gelişmelere karşın otolog kök hücre nakli (OKHN) MM tedavisinde nakile uygun hastalarda hala ilk basamak tedavinin önemli bir parçasıdır (Türk Hematoloji Derneği, 2020). Lenfomalar, bağışıklık sisteminin solid tümörü olup mutasyona uğramış lenfositlerin neoplastik transformasyonundan kaynaklı heterojen seyreden bir malignitedir (L, Goldman 2015.). Bu tümörler genellikle lenf düğümleri ya da lenfatik dokudan kaynaklanır ve tanı anında lokalize ya da yaygın olabilirler. Temel olarak Hodgkin Lenfoma (HL) ve Non-Hodgkin Lenfoma (NHL) olarak iki ana gruba ayrılırlar. HL, NHL’den daha az sıklıkta gözlenir (Rodriguez vd., 2006). İlk basamak tedaviler, HL ve NHL için farklı olsa da relaps/ refrakter hastalık durumunda, nakile uygun hastalarda benzer kurtarma kemoterapileri ve ardından OKHN standart ikinci basamak tedavidir (Uz ve Göker, 2013). Hematopoietik kök hücre naklinde (HKHN), ilk olarak kullanılmış olan kök hücre kaynağı kemik iliğidir (Körbling vd., 2001). HKH’ler ameliyathane koşulları altında, genel ya da spinal anestezi altında özel aspirasyon iğneleri kullanılarak posterior iliak kemikten aspirasyon metodu ile toplanmaktadır (Chen vd. 2013). HKH’lerin kemoterapi ve/ veya büyüme faktörleri ile periferik kana mobilize olduklarının gösterilmesi sonrası daha kolay bir kök hücre kaynağı olan periferik kök hücre kullanılarak nakil yapılması yaygınlaşmıştır (Elmaağaçlı, 2011). Otolog Periferik Kök Hücre Nakli (OPKHN) hastaya uygulanan yüksek doz kemoterapi sonrası, hastanın kendisinden elde edilmiş kök hücrelerinin kendisine geri verilmesi işlemidir. Kemik iliğinde hematolojik yapılanmanın yeniden meydana gelebilmesi adına yüksek doz kemoterapi sonrası uygun ve yeterli sayıda HKH içeren ürünün hastaya verilmesi gerekmektedir (Armitage vd., 2009). OPKHN’nin bir donör gerektirmemesi ve Graft-Versus-Host Hastalığı (GVHH) gelişmemesi gibi avantajları olmasına karşın, tümör hücreleri ile kontamine ürünün hastaya tekrar verilmesi ve daha yüksek nüks oranları izlenmesi gibi dezavantajları da mevcuttur (Khaddour vd., 2020; Copelan vd., 2006). OPKHN için kullanılacak olan hücreler periferik kandan toplanır ve dondurulur. Bu işleme kök hücre mobilizasyonu adı verilir. Kök hücre mobilizasyonu, hastanın hastalığına uygun verilen kemoterapi, tek başına büyüme faktörü veya kemoterapi ve büyüme faktörünün birlikte kullanılması ile sağlanabilir. Toplama işlemine periferik kan CD34 düzeyine bakılarak karar verilir. Periferik kanda CD34 sayısı genellikle ≥20 /µL saptandığında başarılı bir kök hücre toplama işlemi yapılabilir. OPKHN için toplanan kök hücrelerin dondurularak saklanması gerekir. Eğer nakil işlemi en geç 72 saat içinde yapılacaksa +4 ℃’de muhafaza edilebilir fakat daha uzun süre vakit alacak nakil işlemleri için dondurularak saklama işlemi gerekir (Çağırgan., 2005; Arslan ve Moog, 2011). Kök hücre elde edildikten sonra hastaya hastalığına uygun bir hazırlama rejimi uygulanır. Bu rejim yüksek doz kombine kemoterapi ve/ veya radyoterapiden oluşur. Kemoterapi bitiminden en az 24 saat sonra hastadan elde edilip dondurulmuş olan periferik kök hücreler eritilerek hastaya infüze edilir. Böylece OPKHN yapılmış olur. Bunu aplazik bir dönem izler ve sonrasında hastaya verilen periferik kök hücreler tekrar kemik iliğindeki nişlerine yerleşir (homing) ve hematopoezi başlatır. Buna engrafman adı verilir (Bolwell vd. 1994). OPKHN’de engrafmanın yeterli olabilmesi için verilmesi gereken en düşük CD34+ kök hücre sayısının 2x106/kg olması gerektiği gösterilmiştir (Atkinson vd. 2017). Literatüre bakıldığı zaman, engrafmanın çeşitli tanımlarıyla karşılaşılmaktadır. Nötrofil engrafmanı için en sık kullanılan tanım, mutlak nötrofil sayısının ≥ 0.5x109/L saptandığı ardışık 3 günün ilki veya ≥ 1x109/L olduğu ilk gündür. Trombosit enfragmanı, trombosit transfüzyonundan bağımsız şekilde en az 7 gün trombosit sayısının 20x109/L’den daha fazla saptanması ya da 50x109/L ve üzerinde olduğu ilk günüdür (Ali vd. 2002). Engrafman süresi kullanılan kök hücre kaynağına ve büyüme faktörü uygulanmasına bağlı olarak değişmektedir. Genellikle OPKHN sonrası 11-15 günde engrafman gerçekleşir (Şeker, 2022).